中後期巴金森病的處置與治療

作者：張揚沛/高雄醫學大學附設醫院神經部醫師

隨著巴金森病人用藥時間變長，病友經常因血中左多巴藥效持續性以及藥物波動併發的「OFF斷電」現象和「異動症」所困擾！

病友表示，ON代表有藥效、有辦法正常活動。OFF顯示無藥效時，全身會痠軟無力，流口水，講話不清，甚至到寸步難行，這情況就像是「開車突然電瓶沒電，發不動！」。而「異動症」則是藥效效果太大，大到超過身體所能控制，導致身體容易不由自主地亂動。

62歲張小姐分享，確診與治療巴金森病已有14個年頭，直到去年，「短短幾個月摔了4~5次、差點骨折，連膝蓋都發炎了。」張小姐進一步瞭解才發現是自己原有「比薩斜塔現象」，整個身體明顯向右偏移，再加上藥效銜接的異動現象，造成身體重心偏移，因此一再跌倒。

幸好，她接受建議，與物理治療師配合，持續運動習慣與復健，有效改善了姿勢偏移的狀況，加上使用緩釋型藥物減少異動起伏，迄今半年左右，未曾再跌倒。

面對疾病不逃避！健保藥效緩慢釋放助穩定控制，治療蜜月期延長不是夢

根據陸清松教授於世界巴金森日公開活動上表示，以現今治療技術，巴金森病的病友要達到「3個Lucky 7」的治療目標，也就是7年生活如常的「蜜月期」、7年維持基本工作能力的「工作期」，以及7年保持基本生活起居的「退休期」，其實很有機會。甚至，進入第四個7年，甚或從777變成999其實也都不無可能！但重點是早期發現和正確治療。

藥物在血中濃度起伏的原因非常複雜：

1. 疾病的進展導致胃部吸收變差與蠕動變差。
2. 胃部幽門桿菌感染或是便秘。
3. 本身基因體質影響。
4. 不規則服藥時間或是飲食中蛋白質過多。

臨床上若產生動作波動之情形，根據國內外專家的治療建議，會加上COMT抑制劑，減少左多巴在血液中代謝的機會，或是使用口服長效型或是貼片型的多巴胺促動劑，讓動作與非動作的症狀可以一起改善。

國外發展出從藉由小腸內灌注的液體型左多巴（Duodopa）去改善動作波動的情形，但所費不貲（一年將近數百萬的藥費），而且台灣也沒有。現在健保給付緩釋型口服藥物，可以讓藥效在體內像馬拉松接力賽般緩慢釋放，維持血中濃度穩定，減少藥效波動現象，讓患者少了off time，多了on time，同時減少異動症困擾，是病友一大福音！

最終，在罹患巴金森病滿5年之後，如果沒有嚴重內外科疾病，也沒有認知障礙與嚴重憂鬱症的情形下，若口服藥物還是無法改善動作波動的症狀，病患可以考慮評估是否需要深部腦刺激術（Deep brain stimulation）或磁振造影導引超音波聚焦燒灼術（MRI-Guided Focused Ultrasound Surgery）去刺激或是燒灼基底核附近的構造，以改善動作的症狀。

其中較為成熟的深部腦刺激術，已經獲得健保給付大部分的費用，而磁振造影導引超音波聚焦燒灼術則是需要支付較高的費用。

這幾年巴金森病患者的治療方面，有許多長足的進展與發現，相信巴金森病的完善控制與治療將會是病患們看得到的美好未來！

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巴金森病的前兆與應對方式

巴金森病的前兆與應對方式

作者：張揚沛/高雄醫學大學附設醫院神經部醫師

45歲的James，原本從事教育相關工作，51歲時因長期疲倦、右手無力、寫字困難、開會時常常因手抖無法正常發言，就醫確診巴金森病。但他回想自己早在40多歲時，就有便祕困擾，三、四天才上一次大號，嚴重時只能灌腸解決；而且，睡眠也早就出狀況，「那個時候跟太太晚上一起睡覺，太太輾轉難眠，因為他整晚都在跟人吵架或是追逐！」。

巴金森病近期研究發現，有發生率逐年增高的趨勢；原因上推測與環境因素（如農藥與汙染有關），或是因為大眾對於巴金森病的認識有所增加，加上醫療科技進步輔助診斷，因此醫師有機會更早診斷出疾病。

民眾可利用台灣動作障礙學會列出的巴金森病十大症狀自我檢測，如果10項有了3項，可能就要注意：

除此之外，巴金森病還有幾項容易於早期發生的前期症狀，包含有: 嗅覺異常、嚴重便祕、睡覺時拳打腳踢，也可能是巴金森病的前期症狀。

隨著動作相關症狀的進展之外，嗅覺喪失、睡眠障礙、疲倦、憂鬱、姿勢性低血壓、嚴重便祕等非動作症狀也會隨著疾病進展有所惡化。各國專家研究顯示，巴金森病患者有嗅覺障礙的比例非常高，從75%~95%不等，而且病友出現嗅覺障礙的時間可能比動作障礙提早4年以上。

近年有研究指出巴金森病可分為三種亞型，一種是從身體開始（body first）的身體型，另一種是從大腦開始（brain first）的大腦型，第三種則是混合型（mixed type）。研究人員把「快速動眼期睡眠障礙」，也就是睡覺會隨著夢境動作的這類患者，作為身體型的前驅表現，進而發現，身體型巴金森病患者的自主神經症狀像是便祕、低血壓較嚴重，嗅覺喪失也較常見。

巴金森病友最大困擾：動作慢、不穩、身體歪、腰痛便祕、頻尿。家屬面對病友情緒起伏，照顧壓力很大！

由於巴金森患者在整個病程中，肌肉關節的問題造成一定程度之困擾，而脊椎問題的惡化（如：前傾或側傾，見圖）也會造成腰部疼痛、重心不穩，連帶使得原本存在的肌肉關節問題惡化（如髖關節與膝關節退化，足底筋膜炎）。

因此，早期復健運動的介入，非常重要！某些特別狀態下，如步態凍結或是嚴重的前傾、側傾的時候，甚至需要一對一的物理復健治療才能改善。

國內外研究顯示，巴金森患者需要持續進行運動，考量個體性差異，從較為和緩的運動，如散步走路、太極拳、瑜珈，到比較激烈的有氧運動，如腳踏車（室內）、慢跑都是值得考慮的選項。

生活中巴金森病家屬需要注意的，除了督促病患按時服藥、多喝水以外，也需要協助注意打點環境中容易跌倒的地方（如：浴室，廚房），鼓勵病患出去運動，在飲食上維持地中海飲食，以五穀蔬菜、白肉、奶類為主，盡量避免甜食與過多的蛋白質攝取，預防血糖過高以及藥物之吸收。

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