中後期巴金森病的處置與治療

作者：張揚沛/高雄醫學大學附設醫院神經部醫師

隨著巴金森病人用藥時間變長，病友經常因血中左多巴藥效持續性以及藥物波動併發的「OFF斷電」現象和「異動症」所困擾！

病友表示，ON代表有藥效、有辦法正常活動。OFF顯示無藥效時，全身會痠軟無力，流口水，講話不清，甚至到寸步難行，這情況就像是「開車突然電瓶沒電，發不動！」。而「異動症」則是藥效效果太大，大到超過身體所能控制，導致身體容易不由自主地亂動。

62歲張小姐分享，確診與治療巴金森病已有14個年頭，直到去年，「短短幾個月摔了4~5次、差點骨折，連膝蓋都發炎了。」張小姐進一步瞭解才發現是自己原有「比薩斜塔現象」，整個身體明顯向右偏移，再加上藥效銜接的異動現象，造成身體重心偏移，因此一再跌倒。

幸好，她接受建議，與物理治療師配合，持續運動習慣與復健，有效改善了姿勢偏移的狀況，加上使用緩釋型藥物減少異動起伏，迄今半年左右，未曾再跌倒。

面對疾病不逃避！健保藥效緩慢釋放助穩定控制，治療蜜月期延長不是夢

根據陸清松教授於世界巴金森日公開活動上表示，以現今治療技術，巴金森病的病友要達到「3個Lucky 7」的治療目標，也就是7年生活如常的「蜜月期」、7年維持基本工作能力的「工作期」，以及7年保持基本生活起居的「退休期」，其實很有機會。甚至，進入第四個7年，甚或從777變成999其實也都不無可能！但重點是早期發現和正確治療。

藥物在血中濃度起伏的原因非常複雜：

1. 疾病的進展導致胃部吸收變差與蠕動變差。
2. 胃部幽門桿菌感染或是便秘。
3. 本身基因體質影響。
4. 不規則服藥時間或是飲食中蛋白質過多。

臨床上若產生動作波動之情形，根據國內外專家的治療建議，會加上COMT抑制劑，減少左多巴在血液中代謝的機會，或是使用口服長效型或是貼片型的多巴胺促動劑，讓動作與非動作的症狀可以一起改善。

國外發展出從藉由小腸內灌注的液體型左多巴（Duodopa）去改善動作波動的情形，但所費不貲（一年將近數百萬的藥費），而且台灣也沒有。現在健保給付緩釋型口服藥物，可以讓藥效在體內像馬拉松接力賽般緩慢釋放，維持血中濃度穩定，減少藥效波動現象，讓患者少了off time，多了on time，同時減少異動症困擾，是病友一大福音！

最終，在罹患巴金森病滿5年之後，如果沒有嚴重內外科疾病，也沒有認知障礙與嚴重憂鬱症的情形下，若口服藥物還是無法改善動作波動的症狀，病患可以考慮評估是否需要深部腦刺激術（Deep brain stimulation）或磁振造影導引超音波聚焦燒灼術（MRI-Guided Focused Ultrasound Surgery）去刺激或是燒灼基底核附近的構造，以改善動作的症狀。

其中較為成熟的深部腦刺激術，已經獲得健保給付大部分的費用，而磁振造影導引超音波聚焦燒灼術則是需要支付較高的費用。

這幾年巴金森病患者的治療方面，有許多長足的進展與發現，相信巴金森病的完善控制與治療將會是病患們看得到的美好未來！

相關文章

巴金森病的前兆與應對方式

巴金森病的前兆與應對方式

作者：張揚沛/高雄醫學大學附設醫院神經部醫師

45歲的James，原本從事教育相關工作，51歲時因長期疲倦、右手無力、寫字困難、開會時常常因手抖無法正常發言，就醫確診巴金森病。但他回想自己早在40多歲時，就有便祕困擾，三、四天才上一次大號，嚴重時只能灌腸解決；而且，睡眠也早就出狀況，「那個時候跟太太晚上一起睡覺，太太輾轉難眠，因為他整晚都在跟人吵架或是追逐！」。

巴金森病近期研究發現，有發生率逐年增高的趨勢；原因上推測與環境因素（如農藥與汙染有關），或是因為大眾對於巴金森病的認識有所增加，加上醫療科技進步輔助診斷，因此醫師有機會更早診斷出疾病。

民眾可利用台灣動作障礙學會列出的巴金森病十大症狀自我檢測，如果10項有了3項，可能就要注意：

除此之外，巴金森病還有幾項容易於早期發生的前期症狀，包含有: 嗅覺異常、嚴重便祕、睡覺時拳打腳踢，也可能是巴金森病的前期症狀。

隨著動作相關症狀的進展之外，嗅覺喪失、睡眠障礙、疲倦、憂鬱、姿勢性低血壓、嚴重便祕等非動作症狀也會隨著疾病進展有所惡化。各國專家研究顯示，巴金森病患者有嗅覺障礙的比例非常高，從75%~95%不等，而且病友出現嗅覺障礙的時間可能比動作障礙提早4年以上。

近年有研究指出巴金森病可分為三種亞型，一種是從身體開始（body first）的身體型，另一種是從大腦開始（brain first）的大腦型，第三種則是混合型（mixed type）。研究人員把「快速動眼期睡眠障礙」，也就是睡覺會隨著夢境動作的這類患者，作為身體型的前驅表現，進而發現，身體型巴金森病患者的自主神經症狀像是便祕、低血壓較嚴重，嗅覺喪失也較常見。

巴金森病友最大困擾：動作慢、不穩、身體歪、腰痛便祕、頻尿。家屬面對病友情緒起伏，照顧壓力很大！

由於巴金森患者在整個病程中，肌肉關節的問題造成一定程度之困擾，而脊椎問題的惡化（如：前傾或側傾，見圖）也會造成腰部疼痛、重心不穩，連帶使得原本存在的肌肉關節問題惡化（如髖關節與膝關節退化，足底筋膜炎）。

因此，早期復健運動的介入，非常重要！某些特別狀態下，如步態凍結或是嚴重的前傾、側傾的時候，甚至需要一對一的物理復健治療才能改善。

國內外研究顯示，巴金森患者需要持續進行運動，考量個體性差異，從較為和緩的運動，如散步走路、太極拳、瑜珈，到比較激烈的有氧運動，如腳踏車（室內）、慢跑都是值得考慮的選項。

生活中巴金森病家屬需要注意的，除了督促病患按時服藥、多喝水以外，也需要協助注意打點環境中容易跌倒的地方（如：浴室，廚房），鼓勵病患出去運動，在飲食上維持地中海飲食，以五穀蔬菜、白肉、奶類為主，盡量避免甜食與過多的蛋白質攝取，預防血糖過高以及藥物之吸收。

相關文章

中後期巴金森病的處罝與治療

老年人的睡眠障礙

作者：葉怡君/高醫附設醫院精神醫學部副教授

在談老年睡眠障礙之前，首先要了解正常老化伴隨的睡眠結構改變，包括：

• 深睡期減少、淺睡期增加。
• 睡眠中斷的頻率增加。
• 夜間睡眠時間較短，但白天打瞌睡時間增加。
• 睡眠週期提早。

因為上述變化使得老年人晚上提早上床，清晨早醒且夜間常中斷睡眠。

臨床上「失眠」的定義泛指主觀感受睡眠品質不佳且因此造成困擾。睡眠品質不佳包括難入睡、睡眠中斷或早醒的問題。

「造成困擾」指主觀感覺不適、影響隔天生活或工作功能，常見包括白天疲憊嗜睡、注意力不集中、反應遲緩、記憶力變差、情緒煩躁易怒等。

由前述可知，正常老化原本就會伴隨睡眠結構改變，若單純睡眠改變，例如睡眠時數縮短或中斷次數增加，但並未造成困擾，即隔日精神、生活或功能不受影響，那僅是正常的睡眠結構變化，是不須做治療介入的。

反之，若有因睡眠品質不佳而影響生活，則建議進一步評估原因。

老年人失眠常見的原因有以下幾種：

一、情緒及精神疾病

如焦慮、憂鬱、煩惱壓力或其他精神疾病都容易造成失眠。

二、身體問題

如疼痛、頻尿等任何身體不適導致睡不安穩。

三、失智症

失智症患者大約有25-50%有睡眠障礙。因失智症腦部病變造成大腦中控制日夜節律中樞退化，加上患者往往活動參與減少，常造成白天睡覺、晚上失眠的混亂作息型態。

四、不當的藥物及食物

如咖啡、茶葉、酒精及具有刺激興奮作用的藥物可能導致失眠。

五、原發性失眠症

指沒有特定原因造成的失眠。

可能的原因是過往曾經有一偶然生活壓力事件導致失眠，之後儘管壓力事件已解除，但因先前失眠的狀況導致自身對睡眠產生預期性焦慮，因為這樣的焦慮造成警醒度增加又導致睡不好，睡不好則睡前更焦慮，形成惡性循環。

此外，老年人工作及活動量減少，體力消耗減少，也可能因此導致失眠。

六、其他睡眠疾患（如睡眠呼吸中止症等）

針對上述不同原因造成的睡眠障礙，應該有不同的介入處理方式，建議尋求專業醫療評估。在尋求醫療之外，一些基本睡眠衛生技巧也有助於改善睡眠狀況，包括：

1. 不睡覺時盡量不要躺在床上。
2. 規律固定的就寢及起床時間。
3. 舒適的睡覺環境，安靜、適溫、軟硬適中的床。
4. 避免喝酒、咖啡、茶及抽煙，尤其在傍晚以後。
5. 睡前可以做一些放鬆練習。
6. 平時規律運動，但避免睡前三小時做激烈運動。
7. 睡前不要太餓或太飽。
8. 如睡不著，也不要努力讓自己入睡，可能導致更焦慮。可做些單調、輕鬆的事，有睡意時再躺床。
9. 如平時有失眠的人，盡量不要午休，也避免白天補眠，如要午休不超過30分鐘。

若上述方式仍無法改善睡眠，建議尋求專業醫療的協助。切勿自行購買或拿取他人安眠藥服用，不僅無法根本解決睡眠問題，也可能造成藥物依賴。

有甲狀腺結節怎麼辦？

作者：黃幸儀/高醫附設醫院內分泌新陳代謝內科特約醫師

門診常遇到許多病人拿著體檢報告前來就醫。報告上寫甲狀腺結節，緊張地詢問甲狀腺是什麼？為何他會有甲狀腺結節？結節是什麼東西？是不是甲狀腺癌？遇到病人一連串的疑惑，我們為您一一解答。

認識甲狀腺

甲狀腺位於我們頸部氣管的前方和兩側，位置約略在甲狀軟骨的下方和鎖骨的上方，在兩邊頸部大血管的內側。形狀像一隻蝴蝶，或是一個胖胖的H形。

大小約略為寬4~5cm，高約4cm，厚度約1~2cm，重量約略10~20g。甲狀腺分泌甲狀腺素荷爾蒙，負責體內新陳代謝、維持器官運轉，影響生長發育等，是十分重要的內分泌器官。

甲狀腺結節為何會形成？

目前機轉尚不明確，推論可能的原因有甲狀腺發炎、遺傳、年紀、性別、飲食、肥胖、抽菸等。結節可能是實心的組織也有可能是富含液體的水泡。

以普羅大眾而言，每10個人約有1位有甲狀腺結節，如果以超音波檢查甲狀腺的話，10個人之中，則可高達4~5個人有結節，盛行率頗高。很多人其實有甲狀腺結節，因為沒有任何症狀，意外發現有結節的時候都會十分緊張。

甲狀腺結節是否需要處理呢？

超音波下看到結節，會視情況決定是否施行甲狀腺組織穿刺，拿取些許細胞化驗結節的好壞。使用的針和抽血的針頭大小差不多，是十分安全的檢查過程。

如果看到低迴音（影像偏黑）的結節、有微小鈣化點、結節邊緣不規則，會建議接受穿刺檢查做進一步確認。

高達90-95%的結節是良性的，基本上定期追蹤即可。若是結節造成壓迫性的症狀，例如壓迫氣管造成喘不過氣或胸悶、壓迫食道造成吞嚥困難或不順、喉嚨有明顯異物感，或是聲音沙啞，可選擇手術處理。

如果不幸是惡性結節，也不用過於擔心，轉介外科醫師進行手術切除，後續會依據不同類型的甲狀腺癌及病理報告，判斷是否需要放射碘治療。

根據國健署最新的統計，2020年國人十大癌症發生人數排名，甲狀腺癌排名第7位，女性族群中，甲狀腺癌排名在第4位。隨著檢查儀器的進步和就醫可近性，人數有漸漸增加的趨勢。

大部分的甲狀腺癌預後都是很不錯的，只有其中一類少見的分化不良型甲狀腺癌，表現極度惡性，治療效果差，存活率低。所以一旦被診斷為甲狀腺癌，不要慌張，好好配合醫師的治療和後續追蹤，生活和常人並無差異。

民眾如果懷疑有甲狀腺腫大或是甲狀腺結節，或頸部有腫塊、呼吸困難、聲音沙啞、吞嚥不順等症狀，建議可前往內分泌新陳代謝內科檢查，確定是否有甲狀腺相關問題喔！

相關文章

我有甲狀腺結節，我適合做甲狀腺消融嗎？

眼球突出怎麼辦？-認識甲狀腺眼病變

第1型糖尿病與愛（礙）

作者：辛幼玫/高雄醫學大學附設醫院護理部督導

小武5歲時罹患第1型糖尿病，他是一個活潑開朗的孩子，今年上小學一年級，因由幼稚園升小學，換了就學的環境，小武媽媽很緊張，因此與機構聯繫，由糖尿病衛教師到學校，向全校的老師做第1型糖尿病介紹，接著會在小武的班級上，與全班同學說明如何與第1型糖尿病的小武共同學習。

班級的課程中除了介紹疾病注意事項外，介紹了小武為何總是有一個袋子，介紹小武的寶物（血糖機、筆針），平時如何使用，讓同學知道監測血糖、可能會在上課中低血糖而進食、會因高血糖多喝水而在課堂中要去上廁所、會因上體育課前要進食……。

課堂中更引導同學是英雄聯盟的概念，詢問誰跑得最快、誰最會照顧人、誰最有力氣，全班幾乎都有舉手並分配任務，有人會在小武有不舒服的狀況時，跑去找老師，有人會照顧、留在小武身邊，給他糖果或提醒他多喝水、有人會扶小武到安全的地方休息……。

反之，在同樣的學校，還有另外一位患有糖尿病的小朋友，這個孩子是小玲，她的媽媽是其小學的老師，不想公開小玲患有第1型糖尿病，選擇隱瞞學校，連校護都不知道。

這兩位孩子在國小的生活，會有哪些不同？

小武在班級上打胰島素，幾位同學圍成一圈，雙手張開，維護小武不被撞到，全部一起幫忙數數，小武擁有許多同學的陪伴。而小玲則總是到媽媽的辦公室打針及吃飯，母親隨時監控其血糖，她在教室沒有好朋友，同學覺得她都孤立獨行。

當孩子確診為第1型糖尿病時，每個家庭成員都很難過與自責。對未來的生活有許多的無助與焦慮，藉由糖尿病及營養衛教師的介入，訓練了家庭對於孩子的疾病照護能力，解決生活中面對疾病的能力。

每個家庭都想要給孩子最好的照顧，有時候我們要想一想，我們都有愛孩子的方法，我們給的是『愛』還是『礙』？

這個任務需要家長自行的自我覺察與觀察，尊重每一個孩子的需求，而每個孩子都有其發展階段要完成的任務，依據艾瑞克森（Erikson）的心理社會發展理論，學齡期（6-11歲）其發展的是勤奮進取與自卑，小武的發展偏向勤奮進取；而小玲的發展偏向自卑。

以上兩個個案可以反應出每個家庭都有要面對的議題及困境，沒有對與錯，在當下家長們永遠都是做出最適當的決定。

我們都相信，家永遠是孩子最後的避風港，不管孩子在外面遇到多少的挫折與失敗，回到家中，不管他是否有生病，每個孩子都需要價值感、歸屬感及安全感。

不管如何都要幫助第1型糖尿病的孩子能自我肯定，引導孩子堅強與勇氣，最方便及有用的方法，就是需要家長透過鼓勵的言語，看見孩子在過程中值得鼓勵的部分；多運用客觀的言語，少用評論言語，給予孩子正向的力量，現在開始，讓我們好好的說話！

備註：

讚美言語：『你今天真的好棒喔！血糖控制得真好，我真為你驕傲。』

鼓勵言語：『你今天的血糖控制得很好，你怎麼辦到的？』孩子回答：『……』家長：『哇！我看見你今天在控制血糖的努力。』

客觀言語：我們仔細觀察正在發生的事情，並清楚地說出觀察結果，『我看到…』、『我發現…』、『你今天中午血糖有點高，發生什麼事了？』

評論：我們習慣對於看到人及行為做出評判和分析。『你怎麼都沒有控制血糖？』、『我覺得你很懶！』

相關文章

糖尿病與兒童

糖尿病與兒童

作者：王碩郁/高醫附設醫院小兒遺傳內分泌新陳代謝科醫師

糖尿病是一種慢性疾病，為一種稱為胰島素的荷爾蒙的分泌減少或作用異常，導致身體將食物（尤其是糖及碳水化合物）轉化為身體能量的能力出現問題，然後糖會在血液中積聚，這些不能被身體利用的糖會自尿液排出體外並帶走水分，因此稱為糖尿病。

大家都直覺糖尿病是中老年人的疾病，跟嬰幼兒、兒童或青少年毫無關係，或者是覺得嬰幼兒、兒童或青少年有糖尿病就是先天的疾病，事實上，兒童或青少年的糖尿病大部分是後天的多因素造成的。

接下來，我們就來認識一下在兒童最常見的兩種糖尿病 -第1型和第2型糖尿病。這兩種糖尿病可以發生在任何年齡，但兒童被診斷出患有第1型糖尿病可能性較高，而且第1型糖尿病長大後不會變成第2型糖尿病。

第1型糖尿病

當胰臟幾乎不能產生胰島素時，就會發生第1型糖尿病（以前稱為胰島素依賴型糖尿病）。

雖然第1型糖尿病可以在任何年齡開始，但大約在5至7歲及在11至13歲間出現高峰期，大多沒有家族史，大部分是後天產生自體免疫抗體去破壞製造胰島素的細胞導致。

常見的第一個跡象是兒童排尿頻率增加，尤其是在夜間，並且可能導致受過如廁訓練的孩子再次開始尿床。其他關鍵症狀包括非常容易口渴和易疲倦、體重減輕和食慾增加等等。

早期識別第1型糖尿病的症狀很重要。不受控制的第1型糖尿病兒童可能會引起高血糖和嚴重脫水，若未早期發現是會危及性命的，須要接受靜脈注射胰島素和大量的輸液補充治療。

第2型糖尿病

第2型糖尿病早期被稱為非胰島素依賴型糖尿病或成人發病型糖尿病，因為以前兒童幾乎從未患過這種病。然而，隨著兒童肥胖率的上升，越來越多的兒童被診斷出患有第2型糖尿病，雖然大部分兒童發病年齡是青春期之後，但是有些只有10歲就發病了。

有第2型糖尿病的兒童一開始大多沒有症狀，可能會有變黑的頸部或腋窩的皮膚（稱為黑色棘皮症），之後可能會逐漸出現於類似第1型糖尿病的症狀。因為一開始症狀不明顯，所以有2種以上的危險因子應該接受篩檢。

第2型糖尿病危險因子包括

1. 身體質量指數以年齡和性別區分在第95個百分位以上。
2. 有第2型糖尿病家族史。
3. 兒童的母親在懷孕期間患有糖尿病。
4. 有胰島素阻抗或相關的疾病：如稱為黑色棘皮症的皮膚問題、高血壓、高膽固醇、脂肪肝病、多囊性卵巢症及糖份耐受不良。
5. 使用抗精神病藥物。

如果血糖測試結果發現兒童的血糖高於正常值，但尚未達到糖尿病水平，則稱之為糖尿病前期。此時趕快減重、改善不良生活習慣、均衡飲食並經常運動，之後有機會不會患上糖尿病。

糖尿病的控制和治療

雖然目前沒有治癒糖尿病的方法，但如果好好控制，患有糖尿病的兒童是可以與無糖尿病的兒童過一樣的生活。

不管是哪一種糖尿病，都須體重控制、保持健康飲食及每天運動至少30分鐘。

藥物治療方面，第1型糖尿病藥物治療的重點是胰島素治療及血糖監測，胰島素治療可考慮每天多次注射胰島素或使用胰島素幫浦給藥。第2型糖尿病的藥物治療一開始則以口服雙胍類為主。

將血糖維持在正常範圍內很重要，可以降低與糖尿病控制不佳相關的長期健康問題的風險而過上正常的生活。因此及早發現及良好治療兒童糖尿病，可減少糖尿病在成年生命過程中對健康的威脅。

相關文章

第1型糖尿病與愛（礙）

腎小管粒線體Akt1在缺血再灌注損傷期間被活化，且在慢性腎臟病扮演了關鍵角色

Tubular mitochondrial Akt1 is activated during ischemia reperfusion injury and has a critical role in predisposition to chronic kidney disease.

Kidney Int. 2021 Apr;99(4):870-884.

本論文獲得「111年度蔡瑞熊優秀研究論文獎」第二名

作者：林祐賢/高醫附設醫院腎臟內科副教授

台灣接受透析治療的末期腎病變（End Stage Renal Disease, ESRD）人口一直高居世界前兩名，而且逐年增加中。急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）是全球日益嚴重的公共衛生課題和臨床挑戰，因為急性腎損傷已經被證實會導致後續慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）的進展，甚至成為末期腎病變的原因之一。

可惜的是，急性腎損傷相關治療卻沒有突破性進展。因此本團隊希望藉由研究找尋其可能致病機轉，並研發新治療標的。

近端腎小管細胞因為生理功能，在腎臟血流動力學和代謝管理扮演了重要的角色。隨著急性腎損傷的疾病演進，近端腎小管細胞會通過訊息調控途徑，代償性增加的鈉和白蛋白再吸收。

而近端腎小管富含粒線體，粒線體是細胞內重要的胞器，其生理功能主要負責利用三羧酸循環（tricarboxylic acid cycle, TCA  cycle），以及電子傳遞鍊產生電化學梯度（electrochemical gradient）最終導致三磷酸腺苷（ATP, adenosine triphosphate）產生，而有細胞內發電廠之稱。

然而粒線體功能其實並不僅僅只是扮演能量產生而已，它還負責了細胞的代謝，活性氧物種（reactive oxygen species, ROS）的產生、以及細胞凋亡（apoptosis）等重要生理功能。

蛋白激酶B（protein kinase B, 也稱Akt1）是一種細胞內的重要信號蛋白。Akt1的活化會影響許多細胞功能，包括血管生成，細胞代謝，生長/增殖，細胞存活--抗凋亡，蛋白質合成和基因轉錄。

因此針對Akt1以及他下游粒線體訊息調控，似乎有機會探討其是否能成為治療腎臟病的標靶治療。

本研究承蒙高醫大校友王秉訓教授指導，設計配種了世界上第一對轉殖基因老鼠特別針對調控腎小管細胞粒線體Akt1訊息來觀察急性腎損傷後腎臟功能變化。我們的實驗發現缺血再灌流導致急性腎損傷，可以藉由調控腎小管細胞粒線體Akt1有效改善急性腎損傷以及其後續腎臟病的傷害。

當腎小管粒線體Akt1減弱時，急性腎損傷會變得更嚴重，甚至增加後續慢性腎臟病；相反的，當腎小管粒線體Akt1增強時，急性腎損傷會改善，並減少後續慢性腎臟病的發生。

因此本研究獲得腎臟領域高引用係期刊刊登，我相信粒線體Akt1未來有很高的潛力成為治療新標的。