肺炎鏈球菌疫苗介紹

作者：蔡毓真/高雄醫學大學附設醫院胸腔內科醫師

肺炎長居台灣十大死因第三名，而且在人口高齡化的影響下，因為肺炎造成的死亡人數也逐年攀升。典型的社區型肺炎症狀通常較為急性，常包括發燒、畏寒、咳嗽合併膿痰、或呼吸困難等症狀。

肺炎鏈球菌是台灣社區型肺炎最常見的致病菌，是一種革蘭氏陽性的鏈球菌，表面的莢膜多醣體與致病力有關。其菌體常潛伏在人類鼻腔內，並可透過飛沫傳播，引起肺炎、菌血症、腦膜炎等嚴重病症。

年齡越大的肺炎患者致死率也越高，一但進展至菌血症或腦膜炎，則可能有六成至八成的死亡率。5歲以下幼童及65歲以上老人為肺炎鏈球菌感染的2大高罹病率族群。

先天或後天免疫功能不全、酒癮者、菸癮者、惡性腫瘤者或器官移植者、以及慢性疾病（慢性腎病變、慢性心臟疾病、慢性肺臟病、糖尿病、慢性肝病與肝硬化）患者也都是高危險群。目前肺炎鏈球菌對部分抗生素已產生高抗藥性，施打疫苗可以有效預防侵襲性感染，減少醫療負擔。

目前市面上廣泛使用兩種不同類型的肺炎鏈球菌疫苗，23 價肺炎鏈球菌多醣體疫苗（23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPV23）和 13 價肺炎鏈球菌結合型疫苗（13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13）。

13 價結合型肺炎鏈球菌疫苗於2010年經由美國食品藥物管理局核准上市，是一種不活化疫苗，內含13種血清型，適用於出生滿6週以上者。23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗（PPV23）也是不活化疫苗，內含23種血清，適用於一般成人與兩歲以上兒童。

如果可能，應先接種結合型肺炎鏈球菌疫苗（PCV13），再接種多醣體肺炎鏈球菌疫苗（PPV23）。終生僅需接種一劑PCV13，再視年齡、共病及危險因子追加1~2劑的PPV23。

近年來，美國食品藥物管理局於2021年6月初批准下一代20價結合型肺炎鏈球菌疫苗使用，較廣泛使用的13 價結合型肺炎鏈球菌疫苗提供更多保護，可用於18歲以上成人接種。此外，美國食品藥物管理局也於2021年7月通過了另一款15價結合型肺炎鏈球菌疫苗的快速審查。

研究顯示，在主要造成美國侵襲性肺炎鏈球菌感染症的血清型第三型中，15價結合型肺炎鏈球菌疫苗的免疫反應更優於13 價結合型肺炎鏈球菌疫苗。

預防肺炎的方法除了日常養成良好衛生習慣，也建議在沒有急性症狀，健康狀態平穩時，與醫師討論後接種肺炎鏈球菌疫苗，進一步提升自身保護力。

• 為提供民眾更完整的免疫保護力，疾管署日前宣布自10月2日起分三階段擴大65歲以上民眾公費接種肺炎鏈球菌疫苗，請符合年齡之民眾依公布階段前往接種 。（內容請點擊：https://reurl.cc/dmWdjD）

眼球突出怎麼辦？-認識甲狀腺眼病變

作者：邱子瑜．林佳靜/高醫附設醫院眼科部醫師

四十五歲的大客車駕駛陳先生從兩年前就開始覺得眼球常有紅血絲伴隨腫脹感，他以為這只是用眼過度，而休息過後也會好轉，因此不以為意。然而近兩個月來，開車時看馬路上的白線會有重疊影像，只好請假就醫。

醫師仔細看了陳先生，發現他的左邊眼睛較為突出，而且上下轉動的幅度受限，進一步安排抽血檢查及眼窩電腦斷層，診斷他患了「甲狀腺眼病變」。

甲狀腺眼病變又稱為葛瑞夫茲眼病變，是一少見的自體免疫疾病：起因於身體免疫失調產生了對抗自己正常組織的抗體。此抗體攻擊甲狀腺造成甲狀腺結節及功能異常，亦攻擊眼窩造成甲狀腺眼病變。

要知道的是，雖然甲狀腺眼病變常常出現在甲狀腺亢進的患者上（90%），也是有少數（10%）甲狀腺眼病變的患者甲狀腺功能是正常甚至是在低下的狀態。

甲狀腺眼病變較好發於女性，這可能與葛瑞夫茲病（自體免疫甲狀腺亢進疾病）在女性盛行率較高有關。但根據統計，男性患者產生眼病變嚴重程度反而比較高。

另外，抽菸是目前被證實是甲狀腺眼疾的最大危險因子，菸抽得越多，疾病嚴重度也越高，疾病治療效果也越差。

典型的甲狀腺眼病變患者會出現像是瞪人的眼睛（上下眼瞼攣縮、眼白露出範圍變大）、泡泡眼（眼瞼水腫）、結膜充血、眼球突出（凸眼症）、眼球轉動困難（複視）等等臨床表現。

這些症狀的產生是由於上述抗體會刺激眼窩內的纖維母細胞，進而引發一連串免疫發炎反應：造成眼外肌肉的肥大、眼窩脂肪的增生、眼球也因推擠效應向外突出。

肥大的眼外肌使眼球轉動受限，產生複視的症狀；突出的眼球造成眼瞼閉合不全、結膜發炎充血、眼角膜暴露而乾燥破損；由於周圍眼眶骨的限制，推擠效應往內則擠壓視神經，嚴重時使之缺血而造成失明。

甲狀腺眼病變開始時往往是疾病活躍期，伴隨眼部症狀的快速惡化，當免疫活躍度下降時，又能回歸到症狀較平穩的疾病穩定期。可惜的是，病程一旦造成眼部外觀的變化（如凸眼、眼瞼孿縮、斜視），便無法自然恢復原狀，只能靠手術介入。

甲狀腺眼疾的治療需要眼科及內科醫師的合作。首先必須監控甲狀腺功能，避免甲狀腺亢進引發的併發症。

眼科醫師的角色在於治療病患的臨床表現，例如在眼瞼孿縮、眼球突出合併眼瞼閉合功能不良的病人，給予人工淚液或凝膠加強保濕；於眼病變惡化的急性期早期診並適時給予類固醇治療；效果不佳者可進一步使用免疫抑制劑或轉介放射治療。

當病患因為眼窩壓力過大，出現視神經病變暴露性角膜病變時，眼窩減壓手術可以及時介入以避免永久性的視力傷害。而眼瞼孿縮、單純凸眼影響外觀者，或是眼外肌肥大造成斜視者，可以在疾病治療至穩定期後，再進行手術改善。

甲狀腺眼病變往往是需要長期抗戰的，病患除了要對疾病有正確的認知以外，也要能夠戒煙、並定期追蹤才可長保眼睛健康。

《本文章經同意轉載自高醫醫訊112年4月》

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肺癌的內科治療趨勢

作者：楊志仁/高雄醫學大學教授．高醫附設醫院肺癌團隊召集人

肺癌分成小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩群，而非小細胞肺癌有包括肺腺癌、鱗狀細胞癌和大細胞肺癌等等。

以小細胞肺癌而言，如果只是局限在一側的肺部，可以考慮使用化學治療加上放射線治療來控制，但如果是已經擴散出去的末期小細胞肺癌，則是以化學治療為主，如果經濟許可的話可以再多加上免疫治療，在存活率上有顯著的提升。

而針對非小細胞肺癌的話，如果是鱗狀細胞癌的話，要看是不是適合使用免疫藥物或者是免疫藥物加上化學治療，一般會先將癌細胞玻片做PDL-1的染色，如果是高表現而條件又符合，則可以考慮申請健保給付使用免疫藥物。

但如果染色表現比較低或無表現的話，也可以考慮自費免疫藥物加上傳統化學治療，這樣的處方相對於只接受傳統化學治療還是有相當不錯的預後。

而針對不是鱗狀細胞癌的病人，其中最多的是肺腺癌，這大概佔了所有肺癌的70%左右，肺腺癌跟抽菸大多沒有相關。

根據研究顯示，非小細胞肺癌特別是肺腺癌，認為是因為有驅動基因造成癌細胞不斷增生分化轉移和擴散，如果藥物能精準攻擊這些驅動基因相關的訊息傳導路徑就有機會讓癌細胞死亡。

所以一般我們會先找看看開刀、支氣管鏡切片或是電腦指引切片等取得的肺癌組織有沒有驅動基因，如果有的話就可以針對這些驅動基因給予精準的標靶治療，往往會有非常戲劇性的改善。

這也就是這幾年最火熱的肺癌精準醫療對症下藥，驅動基因中在各族群是不一樣的，在東亞族群包括台灣在內最多的是EGFR，其次是ALK，另外ROS-1的檢測也很重要，最主要是這三種基因突變健保有對應的鏢靶藥物可以使用，健保依照檢測結果給付，病人不用有額外的負擔，而效果都相當的不錯。

至於其他的突變就比較少了，一般可以考慮做次世代基因分析，從組織或者是血液中去找尋看看有沒有驅動基因，一旦找到這些罕見突變的話，目前許多藥物已經陸陸續續通過美國和台灣藥物食品管理局的允許可以使用。

雖然有些藥物很昂貴，但是也有很多臨床試驗可以加入，免費取得這些藥物，而健保署也研擬通過這些罕見突變的給付，這部分可以和治療的醫師討論看看。

而肺腺癌卻又沒有驅動基因的話，也是可以考慮依照PDL-1的結果跟健保署申請使用免疫療法或者是自費免疫療法再加上化學治療，相對於傳統的化學治療而言，這樣的治療在整個反應率和存活時間都有明顯的延長。

總之對於肺癌的治療最重要的還是戒菸，避免危險因子，也針對家族史等有高危險族群作低劑量斷層，以期早期診斷早期治療。

如果是晚期才發現也不要輕易放棄，這幾年已經有相當多的藥物發展出來，除了原本的化學治療藥物之外，鏢靶藥物以及免疫藥物也在肺癌治療的角色上扮演重要的位置，這些新的藥物也可以讓病人過上有品質的生活。

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肺癌的簡介和早期診斷

肺癌的簡介和早期診斷

作者：楊志仁/高雄醫學大學教授．高醫附設醫院肺癌團隊召集人

依照衛生福利部公布的資料，癌症已經是40年連續都是台灣十大死因之首，而肺癌更是癌症死因中排名第一，在110年共有10,040人死於肺癌，依照國健署的最新統計，第一期的五年存活率全國約84%，但如果是第四期就只剩下11.6%，所以如何能夠早期偵測早期治療應當是當務之急。

肺癌的危險因子包括抽煙、二手煙、廚房油煙、家族史、慢性肺部疾病的患者、環境污染放射治療以及ㄧ些致癌物質的暴露。

早期的實證醫學研究顯示，定期照X光或者是痰液的細胞分析都不能夠早期診斷肺癌，也就是說當X光看得見的時候往往已經是末期了，但是標準電腦斷層的輻射大概等於350張左右的X光輻射量對人體可能有一些風險，所以有了低劑量斷層的發展。

它的輻射量大概低到介於15到50張X光，而我們一般生活的背每年是大概是80張的X光片，使用低劑量電腦斷層，可以得到電腦斷層的優勢但又沒有高輻射造成的風險，是目前最重要的肺癌篩選工具。

在2010年的時候，美國一個國家贊助的大型研究（NLST），針對一天抽一包抽超過30年的重度抽煙的病人分成兩組，一組在兩年內一年一次的低劑量斷層共三次，另一組則依照X光的結果讓醫生自行判斷是不是要做電腦斷層或進一步檢查。

這兩群病患在追蹤五年之後發現定期做低劑量斷層的族群，肺癌的死亡率下降了20%，這主要在於低劑量斷層可以早期偵測到小的初期的癌症而給予手術切除治療。

這樣的結果也是讓大家對於早期的肺癌偵測和治療有了信心，但不同於國外產生肺癌的族群大多是抽煙的病患，在國內很多罹患肺癌的病患並沒有抽菸的病史。

2021年世界肺癌年會中，臺大楊泮池前校長發表臺灣Talent研究，這是結合17家醫學中心針對沒有抽煙，但是有家族史、二手煙、陳舊性肺結核或肺阻塞以及常常煮飯又沒有開抽油煙機的族群總共12,000病患做低劑量斷層檢測。

結果發現大概有2.6%的病患最終被證實是肺癌，如果有一等親家族史的病患甚至可以高達3.3%，也因此這幾年台灣低劑量斷層用來做肺癌篩選的比例越來越高。

為防止濫用，臺灣肺癌學會訂出做低劑量斷層適當的族群標準，第一是年齡介於50到80歲，重度抽煙的病人，目前人還在抽煙或者是戒菸時間還沒有超過15年的民眾，第二是有家族史的民眾也可以建議接受低劑量斷層的篩選，此外，有慢性肺病史、氡暴露以及石棉暴露的民眾也可以和醫生討論看看要不要做。

最後再次提醒大家，肺癌是台灣十大死因之首，有危險因子的民眾可以利用低劑量電腦斷層檢查，早期診斷並且早期治療都可以有相當不錯的預後。

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如何改善擾人的夜尿？

作者：柯宏龍/高雄市立大同醫院泌尿科主任

隨著年紀增長，是不是發現自己或枕邊人開始無法一覺到天亮，半夜總是要離開床舖去廁所尿尿，甚至一個晚上要上個三四次，睡眠無法持續，導致白天精神不好？

夜間睡眠中斷，起床解尿，稱為＂夜尿＂，夜尿是一種症狀，有多種疾病會出現夜尿的情況，想要解決夜尿問題，就必須找出正確病因並加以治療。

夜尿的原因大約有三種：第一是膀胱容量減少，容易漲尿就會醒來解尿；第二是夜間製造尿液增加，超過膀胱容量；第三是其他原因影響睡眠，導致夜尿。

膀胱容量減少的原因，在男性最常見的是攝護腺肥大，阻塞尿液排出，膀胱長期用力解尿，導致無法放鬆，容量下降，造成夜尿。在女性最常見的是膀胱炎或膀胱過動症，前者是因為膀胱黏膜受到破壞，膀胱變得較敏感，容量因而減少；後者是因為膀胱神經病變或是更年期後荷爾蒙的改變，導致膀胱容量下降，造成頻尿及夜尿。

夜間製造尿液增加的原因，有可能是因為身體功能退化，日夜週期的生理時鐘調節消失，腎臟在夜間繼續製造尿液，造成夜尿；也有可能是因為心臟衰竭，躺下來睡覺時，心臟承受過多壓力，就會促進腎臟排出較多水分，減少心臟的負荷，造成的結果就是夜尿。

除了上述原因之外，所有會影像睡眠品質的疾病，都可能導致夜尿，例如：失眠、睡眠中止症等等。

一個＂夜尿＂症狀，竟然有這麼多可能的病因，如何正確診斷顯得特別重要，醫師會詢問相關慢性疾病及用藥經歷，紀錄排尿日誌（連續三天的喝水及排尿量及時間），抽血檢驗、尿路動力學檢查等等，才能得到正確的診斷以及合適的治療。

針對＂夜尿＂，除了藥物治療之外，生活作息的改變更可以加強治療效果，例如：

1. 睡前避免含咖啡因飲品，例如咖啡、茶類及能量飲料，以免影響睡眠導致夜尿。
2. 晚餐少喝湯，晚餐後到睡前少喝水，避免身體內蓄積過多水分，促使腎臟在睡眠時排出大量尿液。
3. 睡前先去上廁所排空膀胱，減少入睡時漲尿帶來的不適感。
4. 晚上下床解尿後不要再喝水，避免製造更多尿液。

夜尿是一個非常擾人的症狀，影響睡眠品質，導致白天精神不佳，造成工作無法集中精神，甚至會出現開車或操作機械的意外，不得不謹慎，千萬不要忽視或害怕就醫，只要積極治療，都可以得到不錯的改善。

減重用藥新選擇，減重精準化治療

作者：黃煥智/高雄市立小港醫院家庭醫學科主任

肥胖已可說是現今社會之文明病，當身體質量指數BMI達到24以上就屬於過重，而27以上就是肥胖，或男性腰圍大於等於90公分、女性腰圍大於等於80公分也屬肥胖。

根據2022年衛生福利部國民健康署資料，19歲以上之過重及肥胖之比率分別達26.8%及23.9%。相當於每兩人就有一人是肥胖或過重。

而過重或肥胖與其他疾病的發生率增加也有關，如：糖尿病、代謝症候群、心血管疾病、退化性關節炎、胃食道逆流等，甚至也與癌症風險上升有關。

然而肥胖者其實只要減輕原體重的5-10%，就能降低許多慢性病的發生率，對於已罹患疾病的患者，減輕體重也有助於疾病的控制。

造成肥胖的主因就是熱量的攝取高於熱量的消耗，多出來的熱量便會囤積造成體重的增加。因此減重的方式基本上就是圍繞著減少熱量攝取、增加消耗量。也就是飲食控制及運動。另外再額外輔以其他治療，如：藥物、電刺激；或甚至手術介入。

過去衛生福利部食品藥物管理署核可具減重適應症的藥物並不多，只有兩種，藉由減少油脂吸收的口服藥物：羅氏鮮；另外就是最近很多人瘋搶的針劑＂瘦瘦針＂善纖達，可減緩胃排空速度，增加飽食感並進而減少飲食攝取量。

最近衛生福利部食品藥物管理署又核可新的口服藥物康纖芙，可以針對嘴饞、情緒性進食的族群使用，藉由中樞神經控制降低對食物的渴望。

國外的研究將肥胖的病人成因，根據生理心理大致分為四種類型：

飢餓腦：必須吃下總熱量比別人多62%的食物，才能獲得飽足感。

飢餓腸：胃排空的速度比別人快31%。

情緒性進食：該類族群的「焦慮感」特別高。

代謝差：基礎代謝率比別人低12%。

藉由精準化醫療，針對不同成因，提供不同減重的治療，可望提升減重效果。

目前小港醫院也往減重精準化治療邁進，具有完備藥物可根據個案個別化治療；另外也有電刺激，可局部進行被動式的運動，也有內視鏡手術等可協助不同個案進行專屬的減重療程；不過除了以上治療，最重要還是注意熱量攝取及運動；如此才能達到健康不復胖的減重。如有減重需求的民眾歡迎至家庭醫學科掛減重特別門診諮詢減重相關事宜。

註：*減重門診為全自費門診。

《本文章經同意轉載自小港醫院港醫健康通訊2023年6月》

半夜睡覺腳抽筋-幾個背後潛藏的問題與預防

作者：張立昀/高醫附設醫院腎臟內科醫師

抽筋，異常的肌肉收縮，最常發生的位置在腳趾與小腿。半夜睡覺時腳抽筋，痛起來要人命。要如何處理？潛在的原因是什麼？要如何預防與處理？這些疑問，讓我們一個個好好剖析與了解。

抽筋是什麼？

抽筋是指肌肉突然猛力收縮，導致劇烈疼痛的現象，醫學上稱為「肌肉痙攣」。常見的小腿抽筋，主要是小腿的腓腸肌出現痙攣。

一般認為抽筋與身體乳酸堆積或電解質失衡有關；然而，其實抽筋的原因還有很多，從輕微的久站、久坐，到長期慢性病等，都是可能的潛在因子。

通常抽筋的痛楚會持續約數十秒到數分鐘或更長，若持續時間較久，可能會導致部分肌纖維斷裂與損傷。

為什麼小腿最容易抽筋？

小腿是身體最容易抽筋的部位，主要是因為腓腸肌需要承載整個身體的重量，以及參與許多日常活動如站立、行走、爬樓梯、跑步等，容易疲勞堆積。

若長時間穿著高跟鞋，也會使得身體腿部局部肌肉血液循環不良與疲勞，繼而引發抽筋。

夜間腳抽筋的原因是什麼？

夜間腳抽筋的原因與機轉，目前尚無明確定論，就可能機轉推測，或許與慢性疾病、藥物、結構性、代謝性、神經性與運動等原因相關。

1. 慢性疾病：

會影響到週邊血液循環、肌肉與神經傳導的疾病，都有機會導致夜間腳抽筋。

舉例來說如週邊動脈血管疾病、糖尿病神經病變、骨關節炎、脊椎側彎、或神經元疾病（俗稱漸凍人），都會因為局部循環不良、部分肌肉承擔過多壓力，以及神經損傷而導致抽筋。

2. 藥物引發：

藥物與夜間抽筋的關係比起其他原因稍微更密切一些，譬如利尿劑會導致身體缺水與電解質異常、酒精戒斷或突然停用鎮靜安眠藥物可能會讓原本安定的神經元重新興奮、降膽固醇類的藥物有機會引起肌肉發炎、血壓藥物使血壓降低導致週邊末梢循環受到影響等。

3. 結構性問題：

先天腳結構異常可能導致夜間腿抽筋，如扁平足或膝反曲，若長時間姿勢不良也是導致夜間腿抽筋的原因之一。

4. 代謝性問題：

常見與體液流失有關，如大量流汗、使用利尿劑或軟便劑、腹瀉、洗腎，使體內缺水與電解質（包括鈣、鉀、鎂、鐵）不平衡而誘發抽筋。

懷孕婦女是夜間腳抽筋的高風險族群，可能跟低血鎂與缺鐵相關。

5. 神經性問題：

中樞神經如帕金森症、中風，神經根病變、或週邊神經病變或壓迫，會刺激到神經導致抽筋。

6. 運動相關：

運動期間或運動後產生的肌肉勞損，特別是劇烈或長時間運動，都會讓肌肉產生且累積疲勞，進而引起夜間腳抽筋。

如何處理與預防夜間腳抽筋？

那麼，要如何預防腳抽筋呢？可從睡前伸展運動、睡前肢體末梢保暖、避免棉被壓實、可嘗試側身入睡、均衡營養攝取等等方式著手，都能改善腳部抽筋的問題。

抽筋會帶來很強烈的不舒服，若晚上睡覺腳抽筋，可將腳掌平貼到牆壁、或膝蓋打直，把腳尖上翹讓腳板與小腿成直角，使小腿肌肉得以伸展，以緩解抽筋。

如果重複多次抽筋緩解無效時，可尋求醫師協助；此外，如果是單側持續腳痛或小腿肚疼痛，併發紅、腫脹、壓痛等情況，可能是靜脈阻塞、蜂窩性組織炎等問題，建議就醫檢測。